Švicarski znanstveni časopis Journal of Clinical Medicine objavio je rad hrvatskih znanstvenika o Covidu-19 koji, ukratko, ukazuje na mogućnost bitno niže stope smrtnosti od zadnje procjene Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), ali ipak dovoljno zabrinjavajuće da opravda mjere koje zapadne zemlje trenutno provode. 

Rad je posebno zanimljiv jer se radi o kombinaciji pretražnog pregleda i metaanalize kojom su obuhvaćeni svi znanstveni podaci o bolesti objavljeni od 1. siječnja do 24. veljače 2020. godine, ukupno 61 studija kojima je obuhvaćeno 59.254 bolesnika. 

Tim povodom smo razgovarali s dr. sc. Tinom Poklepović Peričić, suvoditeljicom hrvatskog Cochrane centra i jednom od koautorica izvještaja. Inače, Cochrane je svjetska neprofitna organizacija koja okuplja znanstvenike i pomaže u korištenju dokaza pri donošenju odluka o zdravstvenoj skrbi kroz izradu i promociju korištenja sustavnih preglednih članaka koji se objavljuju u Cochrane knjižnici. Ovi pregledni članci daju uvid u najnovija i najpouzdanija istraživanja u zdravstvu na temelju kojih osobe/institucije mogu donositi informirane odluke vezane za vlastito zdravlje i zdravstvenu politiku. Cochrane sustavni pregledi smatraju se zlatnim standardom informacija utemeljenih na dokazima. Na radu o Covidu-19 sudjelovali su znanstvenici iz Brazila, Kine, Njemačke, Šri Lanke, Australije, Irana, Kanade, Švedske, SAD-a, Irske i Hrvatske.

"I ovih 0,3 posto je nešto što će se sigurno revidirati" - Tina Poklepović Peričić (FOTO: Cochrane/Hrvatska)

Rezultati analize na kojoj ste radili govore o 0,3 posto smrtnosti od Covida-19. Svjetska zdravstvena organizacija tvrdi da je smrtnost 3,4 posto, procjene znanstvenika i raznih institucija značajno variraju. John Ioannidis sa Stanforda kaže da su podaci strahovito nepouzdani, ali procjenjuje da bi u konačnici smrtnost od ovoga virusa mogla stati između 0,05 i 1 posto. Budući da se ovdje radi o metaanalizi, mislite li da bi dramatična brojka SZO-a trebala biti revidirana? 

- SZO je donosila svoje procjene u vrlo nesigurnim uvjetima i raspolažući onim što ima u danom trenutku, a vrijeme će pokazati koliko se institucija generalno dobro snašla u ovoj krizi. To u ovom trenu nitko ne može precizno utvrditi, a razumna doza skepse i nepovjerenja prema autoritetima ne može škoditi, napose kad se nalazimo u situaciji u kakvoj do sada nismo nikada bili. Općenito se smatra da su procjene stope mortaliteta u ranim fazama izbijanja bolesti podložne brojnim nesigurnostima i izgledno je da će se one mijenjati kako više podataka bude dostupno. Ako je voditi se iskustvom iz dosadašnjih sličnih situacija, kao što je primjerice epidemija svinjske gripe iz 2009. godine, kada je konačna procjena smrtnosti značajno odstupala od početnih procjena, vrlo je izgledno da će do revizije ovih brojki doći. Međutim, važno je naglasiti da u pitanju procjena smrtnosti u obzir dolazi puno čimbenika. U vrijeme procjene, SZO je raspolagala prvenstveno informacijama iz krizom pogođenih zemalja i kao otegotnu okolnost treba uzeti i to da podaci nisu dolazili iz kontroliranih, recenziranih istraživanja, nego iz kliničkih podataka prikupljenih na licu mjesta, dakle u bolnicama, u vrijeme borbe s virusom. S vremenom i poboljšanjem situacije na terenu, kada će liječnici imati vremena detaljno proći sve prikupljene podatke te razumjeti koji su sve čimbenici doveli do svakog pojedinog smrtnog slučaja, tada ćemo moći imati pouzdaniju sliku o stopi smrtnosti od ovoga virusa i tada će SZO, vjerojatno, revidirati svoje stavove. 

Da, ali treba biti svjestan činjenice da većina država gleda u SZO kao u vrhovni autoritet i da se prije donošenja političkih odluka u bitnoj mjeri oslanjaju na njezine smjernice. Kad znamo da je SZO u ovoj situaciji prvo vrlo ležerno gledala na epidemiju Covida 19 u Kini, da bi relativno u procjeni smrtnosti prešla put od 1-2 do čak 3,4 posto, da je u međuvremenu u svega nekoliko dana revidirala stavove o ibuprofenu, itd., dobijemo razloge za nepovjerenje u SZO u ključnom trenutku. Što je najgore, nije prvi put da je njezin kredibilitet poljuljan. Ovo je možda dobra prilika da se osvijesti povezanost između fluidnosti stavova važnih institucija i velike ponude “alternativnih” pogleda na ovu krizu.

- To mogu razumjeti, jer smo u počecima svi svjedočili određenim proturječnostima u komunikaciji. Međutim, ovdje je riječ o velikoj nepoznanici o kojoj ne postoji ni približan znanstveni konsenzus, pa razumijem i početnu dezorijentaciju institucija. SZO je međunarodna organizacija u kojoj se nalaze stručnjaci iz različitih krajeva svijeta i kao dio Ujedinjenih naroda djeluje kroz neke ustaljene prakse. Dakle, određenu tromost možemo razumjeti i tolerirati. 

To nas dovodi do teme sustavnih preglednih radova i metaanaliza općenito, osobito u ovoj situaciji. Posebna vrijednost je i u procjeni kvalitete dokaza. Postoje indicije da je u pandemiji Covida-19 ona jako niska, jer su istraživanja u startu niske kvalitete, zatim zbog različitog pristupa u testiranju, ali i zato što svaka zemlja različito broji mrtve na svom terenu. Pitanje je i koliki su dosezi metaanalize u tako skučenom znanstvenom prostoru… 

- Nemamo bolje u ovom trenutku. Heterogenost u načinu na koji su podaci predstavljeni u studijama, kao i pitanja u vezi s odabirom bolesnika, transparentnost u prikazivanju podataka ili vrijeme praćenja bolesnika razlozi su zašto je takve podatke ponekad teško zajedno analizirati. Naime, često ostaje nejasno na koji način su odabrani pacijenti dakle, jesu li to svi oboljeli u nekoj bolnici ili samo neki bolesnici. Nekad je broj ispitanika u studiji toliki da nam odmah da naslutiti kako to nisu mogli biti svi oboljeli u tom trenutku. Ograničenja studija s kojima smo u našem sustavnom pregledu raspolagali jest upravo njihova kvaliteta. Međutim, raspolažemo onim što imamo, a to su objavljeni podaci, bez uvida u cjelokupnu sliku stanja na terenu. Slično je i s podacima o broju zaraženih i umrlih, prema kojima se čini da smrtnost strahovito varira od zemlje do zemlje. Pozvaniji od mene da odgovore na pitanje procjene umrlih su profesionalni epidemiolozi. Ja se ne bavim epidemiologijom, nego snagom dokaza. Mogu reći da je procjena smrtnosti mnogo složenija nego što se na prvi pogled čini. Naime, nije dovoljno podijeliti broj umrlih s brojem oboljelih u određenom času. Prvo, ti umrli su bili oboljeli mnogo prije časa računanja smrtnosti, a tada je bilo manje bolesnih, a sad ih ima više, ali su dijelom kraće bolesni, pa oni koji će umrijeti još nisu umrli. Osim toga, stope smrtnosti na potvrđenim slučajevima podložne su pristranosti u odabiru jer se samo teži slučajevi testiraju. Različiti pristupi u testiranju, kao i način na koji različite zemlje definiraju smrtnost uzrokovanu Covidom-19 onemogućuju usporedbe među podacima jer su oni dobiveni na različite načine. Tako više testiranja ili manje testiranja može promijeniti rezultate. Drugo, pitanje je koliko traje bolest u svih bolesnika da stvarno znamo tko je i kad umro od te bolesti. Treće, ne znamo koliko je ljudi bilo bolesno ni do časa našega izračuna, ni u času izračuna. Naposljetku, ne znamo jesu li umrle osobe umrle „od virusa“ (npr. umro od virusa/ne bi umro da nije zaražen virusom), ili „s virusom“ (zaražen virusom, ali umro od nečega drugoga). Naime, diskrepancije u broju umrlih u različitim zemljama mogu se objasniti i načinom na koji se definira smrt uzrokovana Covidom-19, a tu se posebno misli na pacijente s komorbiditetima. U Francuskoj se umrlima od Covida-19 smatraju samo hospitalizirani bolesnici. Procjene smrtnosti od Covida-19 u Ujedinjenom Kraljevstvu uključuju bilo kojega pacijenta koji je pozitivan na Covid-19, bez obzira na to ima li neke druge bolesti. To isto rade Italija i Njemačka. Tek će naknadne analize podataka o komorbiditetima svakog umrlog pacijenta omogućiti uvid u uzrok smrti. Dob ispitanika također je u slučaju ove bolesti čimbenik koji može pomaknuti rezultate u povoljniju ili u nepovoljniju sliku. Sve su to elementi koje treba odvagnuti u procjenama, staviti rezultate u kontekst i razmotriti razloge zašto su takvi kakvi jesu. Ono što je u pandemijama slučaj, prema riječima voditelja Centra za medicinu utemeljenu na dokazima (CEBM) iz Oxforda, jest da su doktori skloni češće pripisati smrt u osobe s kompleksnim zdravstvenim stanjima upravo aktualnoj bolesti, što je u literaturi poznato kao još jedan oblik pristranosti u ovakvim situacijama, a tiče se načina na koji se neki ishod potvrđuje. 

"Čini mi se da je pristup Hrvatske u epidemiji dobar i balansiran" (SCREENSHOT: HRT)

Kako ocjenjujete kvalitetu dosadašnjih studija koje su objavljene na temu Covida-19? 

- Sustavni pregledi i metaanalize podrazumijevaju prikupljanje rezultata svih istraživanja koja su provedena o temi koju istražujemo, neovisno o tomu gdje su i na kojem jeziku objavljeni rezultati o provedenom istraživanju te jesu li uopće objavljeni pa se u tako u zaključcima sustavnih pregleda neizostavno odražava i kvaliteta uključenih studija i preciznost procjena u svakoj od njih. Studije uključene u naše istraživanje dolaze s određenim ograničenjima. Iako je to razumljivo u ovoj situaciji, uzimajući u obzir okolnosti u kojima su te studije nastajale, ne smijemo biti zadovoljni. S vremenom će biti dostupne nove studije bolje kvalitete i imat ćemo na raspolaganju više podataka, stoga i preciznijih procjena pa će i ukupne procjene biti pouzdanije. Ja sam uvjerena da će do toga doći. 

Vratimo se na procjenu o 0,3 posto smrtnosti. S nejasnoćama oko načina prijenosa, posebno zbog duge inkubacije i mogućnosti prijenosa s asimptomatskih osoba, ipak dobijamo sliku ogromnog javnozdravstvenog problema. Drugo je, međutim, pitanje jesu li političke mjere zasnovane na dokazima, što je važna tema Cochranea. Kako se Vama čini? 

- I 0,3 posto je nešto što će se sigurno revidirati. No, u slučaju Covida-19 ključ je i u tome da se zaraza širi jako brzo, a čovječanstvo na tu zarazu nije imuno, bilo time da je dovoljan broj ljudi dobio cjepivo (kojega nema jer je virus novi) ili da je bio bolestan i preživio. Dopustite da podsjetim: u načelu svaki čovjek može reagirati na svaki virus (generalno se strani uljez naziva „antigen“), ali početna reakcija je slaba, nedovoljna za obranu. No organizam „pamti“ susret s antigenom i kad on ponovno dođe u organizam – dočeka ga s velikom otpornošću. U situaciji kad nitko nema tu jaku otpornost, uz veliku proširenost bolesti i mala smrtnost postane „velika“, tj. bude puno smrti i teških bolesnika. Tada zdravstveni sustav ne može zadovoljiti svoju primarnu funkciju da bolesnicima pruži najbolju njegu, bez obzira na to koliko će njih izliječiti. Ljudsko je pravo svakoga čovjeka pravo na najbolju moguću skrb. Dakle, možemo pojednostavnjeno reći da prihvatljiva i jasno obrazložena mjera ograničenja ljudskih sloboda omogućava da svi koji se zaraze dobiju primjerenu skrb. Tko bi prihvatio da ljudi umiru po bolničkim hodnicima, sami kod kuće ili na cesti te da ih nema tko niti pregledati niti pokopati ako bi nastupila takva situacija? Sve ostale odluke političara koje nadilaze preporuke stručnih epidemioloških službi moraju se, naravno, donositi u skladu s postojećim demokratskim procedurama. 

Međutim, u nekim su zemljama mjere doista represivne, a neće pomoći da se epidemija stiša. Npr. u Sjedinjenim Državama su dva liječnika dobila otkaz jer su upozorili na nedostatak opreme, iz istih razloga pritvorena je novinarka u Srbiji, gdje Aleksandar Vučić neprekidno prijeti stanovništvu, Kina i Izrael uveli su vrlo intruzivne mjere u praćenju zaraženih, a čak četiri zemlje, Armenija, Litva, Moldavija i Rumunjska donijele su odluku da derogiraju neke odredbe Povelje EU-a o ljudskim pravima. Bi li se biomedicinske znanosti ipak trebale priključiti humanističkim znanostima u borbi protiv diktature u ime zdravlja? Na ovaj način se hrane stereotipi po kojima humanističke znanosti insistiraju na nekim ezoteričnim temama, dok medicinari spašavaju svijet. 

- Nisam upoznata s pojedinačnim slučajevima koje navodite, no protiv diktature u ime bilo čega trebali bismo stati svi, bez obzira na povod. Prateći aktualnosti ovih dana, primjećujem kako neki pokušavaju iskoristiti ovu situaciju za lov u mutnom. Uhićenje novinara, derogiranje rada parlamenata, gušenje različitih mišljenja i slične metode nemaju nikakva opravdanja i ne vidim kakve veze imaju s borbom protiv pandemije. 

Tina Poklepović Peričić s članicom tima koji je sudjelovao u objavljenom radu, Irenom Zakarija Grković (FOTO: Cochrane/Hrvatska)

Cochrane nastavlja s istraživanjima. Možete li navesti područja koja ćete obuhvatiti?

- Cochrane ide dalje, na što nas obvezuju naši dosadašnji rezultati, ali i istraživačka znatiželja te želja da pomognemo onime što najbolje znamo raditi. Tu se vraćamo na EBM, odnosno Cochrane, gdje je uvjet da se sustavni pregledi obnavljaju, odnosno nadopunjuju podacima iz novoobjavljenih studija. Stoga, zajedno s kolegicama iz hrvatskoga Cochranea, profesoricom Anom Marušić, profesoricom Anom Jerončić i docenticom Irenom Zakarija Grković, te s timom autora iz raznih dijelova svijeta, napose našim mladim kolegom iz Brazila, Israelom Borgesom, koji nas je u veljači posjetio u Splitu, kad je i nastala ideja o ovom sustavnom pregledu, nadopunjujemo rad novim studijama. Trenutno prof. Ana Jerončić predvodi tim koji radi na statističkoj analizi podataka koje smo prikupili iz studija objavljenih od datuma objave našega sustavnoga pregleda do sada. Naš dosadašnji sustavni pregled uključio je 61 studiju sa preko 59.000 ispitanika. Uključenjem novoobjavljenih studija, želimo na još većem uzorku ispitati tijek i narav bolesti, njegove kliničke, laboratorijske, radiološke pokazatelje, napose istražiti razlike u manifestaciji bolesti među različitim skupinama oboljelih. Vjerujem da ćemo uvidom u veću količinu podataka dobiti nove i preciznije zaključke. Želim ovdje spomenuti i nešto što Cochrane ima i što ga čini još posebnijim u smislu kvalitete i relevantnosti dokaza, a to su tzv. living systematic reveiws, što znači da se sustavni pregledi nadopunjuju novim podacima čim oni postanu dostupni. Upravo zbog tog, takoreći živog organizma, smatram da oslanjanje na jedno istraživanje nije dovoljno i da moramo nastaviti tražiti nove dokaze dokle god ne budemo imali rezultate s visokom pouzdanošću. 

Na koncu, kako procjenjujete mjere koje je Hrvatska poduzela? Jeste li pozvani da sudjelujete u timu koji se bavi Covidom? 

- Čini mi se da je naš pristup dobar i balansiran. Uostalom, brojevi potvrđuju da se situacija zasad odvija na zadovoljavajući način. Na dobar način se komunicira s građanima i ljudi koji cijelu stvar vode ulijevaju povjerenje. Opet se ponavljam, vrijeme će dati najbolji odgovor na sva ova pitanja. U situacijama kao što je ova ne smije se zanemariti niti podcijeniti brzina kojom su odluke morale biti donesene, kao i njihova težina. Morate zamisliti ministre zdravstva, ravnatelje bolnica, krizne stožere, liječnike i druge da svako jutro dođu na posao i moraju donijeti odluku koja je sudbinska, odluka života ili smrti za konkretne osobe. Te se odluke trebaju donositi na temelju znanstvenih dokaza uz znanje i iskustvo stručnjaka, njihovu procjenu uspjeha, prognoze, ali i mogućih neuspjeha. Poznata mi je međunarodna povezanost znanosti i protok informacija. Znam da svaki ministar zdravstva u svakoj državi zna što je ozbiljna literatura te da mu je ona i dostupna. No, moram ponoviti: znanja za postupanje u medicini nikada nije dosta! Radi se o vrlo složenom sustavu (čovjekova funkcioniranja i zdravlja), o golemom društvenom interesu („svatko voli svoje bližnje“), troškovima i odgovornosti. Vjerujem da su odluke Nacionalnog stožera donesene u najboljoj vjeri i za dobrobit građana. Vjerujem da će s vremenom popuštanje i prilagođavanje mjera biti provedeno na primjeren način i uz odgovarajući ritam, napose za neke vrste aktivnosti i djelatnosti. Za kraj malo optimizma. Naime, smatra se da trenutna situacija slijedi prethodne pandemije s početnom stopom smrtnosti koja počinje visoko i onda se smanjuje, pa je tako primjerice u Wuhanu stopa smrtnosti među potvrđenim slučajevima pala sa 17 posto u početnoj fazi na 1 posto u kasnijim fazama. Vjerujem da ćemo se mi i cijeli svijet uskoro vratiti u normalu, da ćemo izvući neke pouke za buduće slične situacije, a do tada svi trebamo ostati doma.

Lupiga.Com

Naslovna fotografija: Cochrane Hrvatska

Ovaj tekst nastao je uz potporu Fonda za poticanje pluralizma i raznovrsnosti elektroničkih medija u sklopu projekta "Korak dalje: Izazovi europske Hrvatske"