Budućnost bez antibiotika?

Slično kao naftne kompanije ili proizvođači oružja, ni farmaceutska industrija ne uživa osobito povjerenje javnosti. I to sasvim opravdano: svijest o inherentnom sukobu interesa farmaceutskih kompanija (kao što su Pfitzer, Merck i Eli Lilly) kada testiraju lijekove koje same proizvode raste usporedno s neprestanim priljevom svjedočanstava novinara, istraživača i liječnika o sumnjivim istraživanjima, zataškanim nepovoljnim rezultatima i podmićivanju znanstvenih časopisa.

No najveći zločini najvažnijih privatnih farmaceutskih kompanija ne tiču se toliko onoga što rade koliko onoga što ne rade. U ratu protiv bakterija i infekcija ove su kompanije dezertirale u ključnom trenutku – kada neprijatelj pokreće ofenzivu kakva nije viđena generacijama. Kako ove tvrtke nastavljaju zanemarivati svoje dužnosti (izbjegavajući provoditi istraživanja antibiotika posljednjih 30 godina), odgovorni u zdravstvu upozoravaju da bi se svijet uskoro mogao vratiti u predantibiotsku eru, strašno doba kojega se rijetko koji preživjeli danas još sjeća. Ekonomski izvještaji, medicinski časopisi, analize dobrotvornih organizacija, studije vladinih agencija i procjene samog farmaceutskog sektora preferiraju uzroke ove opasne prijetnje pripisati "nedostatku tržišne inicijative". Moje rješenje je nešto elegantnije: socijalizacija cijele farmaceutske industrije.

Opcije kao što su nova regulacija i stroži nadzor mogle bi donekle ublažiti neke oblike zlouporabe velikih farmaceutskih tvrtki poput falsificiranja istraživanja, ali u ratu protiv bakterija ove su mjere ili krajnje nedostatne ili potpuno beskorisne. Postoji i nekoliko preventivnih izvanrednih mjera koje bolnice ili uzgajivači stoke mogu poduzeti kako bi usporili napredovanje neprijatelja, ali one mogu samo privremeno odgoditi katastrofu koja je na pomolu. Socijalizacija razvoja lijekova jedini je izgledan način rješavanja ovog problema.

 Prijetnja slična klimatskim promjenama

Thomas Frieden, direktor američkog Centra za kontrolu i prevenciju bolesti, u ožujku je upozorio vlasti na njihovu "ograničenu mogućnost djelovanja" uslijed "noćne more" koju predstavlja razvoj bakterija koje su visoko otporne na karbapeneme , antibiotike koji se koriste kao zadnje sredstvo obrane. Nekoliko mjeseci ranije, Sally Davies, glavna savjetnica britanske vlade za zdravstvo, sličnim je riječima opisala "apokaliptični scenarij" koji bi se mogao ostvariti za dvadeset godina, kada će ljudi umirati od bolesti koje sada smatramo trivijalnima naprosto zato što ćemo "ostati bez antibiotika". 

Ona opisuje kako ovaj fenomen "predstavlja katastrofičnu prijetnju" čovječanstvu sličnih razmjera kao klimatske promjene i zamišlja scenarij za sljedeća desetljeća po kojem bismo se "mogli naći u situaciji da nam zdravstvo bude na razini onoga s početka devetnaestog stoljeća", kada je bilo tko mogao otići u bolnicu na neki manji zahvat i umrijeti od obične infekcije koja se više nije mogla liječiti. Veći zahvati kao što su transplantacije organa, kemoterapija, operacija kuka ili briga za nedonoščad postali bi nemogući. 

Zaboravili smo koliko su infekcije nekada bile uobičajene i smrtonosne (ILUSTRACIJA: LMD)

Već smo generacijama navikli promatrati zapravo nadljudske uspjehe medicine kao nešto uobičajeno i izvjesno, a zaboravili smo pritom koliko svi oni ovise o pretpostavci prevencije mikrobijalnih infekcija. Antibiotici su potpuno promijenili medicinu: liječenje ozljeda, srčanih i moždanih udara te drugih bolesti zahtijeva intenzivnu upotrebu katetera, infuzija i respiratora, što je nezamislivo bez antimikrobnih lijekova. A kako stanovništvo stari, tako se potreba za ovom vrstom njege samo povećava.

No kako je izgledala era prije antibiotika? Smrtnost od upale pluća za one koji nisu podvrgnuti operaciji bila je 30 posto. Smrtnost od upale slijepog crijeva ili puknuća crijeva bila je blizu 100 posto. Prije nego što je Alexander Fleming slučajno otkrio prvi antibiotik penicilin, bolnice su bile puno pacijenata koji su dobili otrovanje krvi od ogrebotina i posjeklina što su se često razvijale u infekcije opasne po život. Amputacije ili druge operacije kao način rješavanja infekcija nisu ni prvi ni poželjan izbor, ali upravo to je bila jedina opcija za liječnike devetnaestogodišnjeg Amerikanca Davida Riccija koji je doživio željezničku nesreću u Indiji prije nekoliko godina. Ricci se zarazio bakterijom s kojom se čak ni visokotoksični antibiotici, koji se koriste kao posljednje sredstvo borbe, nisu mogli nositi.

Zaboravili smo koliko su infekcije nekada bile uobičajene i smrtonosne. Počeli smo antibiotike uzimati zdravo za gotovo, ali teško da je takva bahatost naša krivnja. U svojoj zloglasnoj izjavi, dužnosnik američke vlade zadužen za zdravstvo William H. Stewart ustvrdio je kako je "vrijeme da zatvorimo poglavlje o infekcijskim bolestima i proglasimo rat protiv bakterija dobivenim". Broj slučajeva tuberkuloze (prve poznate zarazne bolesti i jednog od naših najsmrtonosnijih neprijatelja, koji je samo 2011. ubio 1,4 milijuna ljudi) do 1980. je pao na tako niske razine da su dužnosnici redovito govorili o skoroj iskorijenjenosti te bolesti.

Stope novih infekcija i smrtnosti su pale, ali ova krhka pobjeda zasjenjena je pojavom tuberkuloze otporne na više lijekova (multi-drug-resistant, MDR) koja ne reagira na četiri standardna antibiotika, te tuberkuloze ekstenzivno otporne na lijekove (extensively-drug-resistant, XDR) koja ne reagira ni na antibiotike drugog reda. Primjena antibiotika za liječenje tuberkuloze koja reagira na lijekove obično traje šest mjeseci, dok liječenje MDR tuberkuloze traje dvadeset mjeseci i uključuje antibiotike širokog spektra koji su znatno toksičniji i manje učinkoviti.

Karbapenemi se koriste kao zadnje sredstvo, kada ništa drugo ne djeluje. Enterobakterije otporne na karbapeneme prvo su otkrivene u SAD-u 1996. godine, a otada se su pojavile diljem svijeta. Njihova pojava zabrinjavajuća je iz triju razloga, kao što ističe Frieden: "Kao prvo, otporni su na gotovo sve antibiotike; drugo, stopa smrtnosti je jako visoka; i treće, svoju otpornost mogu prenijeti drugim bakterijama. Na primjer jedna od njih, klebsijela otporna na karbapeneme, može proširiti gene koji uništavaju naše antibiotike drugim bakterijama, primjerice bakteriji Escherichia coli i učiniti je jednako otpornom."

Otprilike 80 posto slučajeva gonoreje danas je otporno na tetracikline, antibiotike prvog reda, a nekoliko zemalja, uključujući Australiju, Francusku, Japan, Norvešku, Švedsku i Veliku Britaniju, prijavilo je slučajeve otpornosti i na cefalosporine, koji su posljednje dostupno sredstvo u borbi protiv ove spolno prenosive bolesti. Otpornost na lijekove primjećuje se i kod raznih infektivnih bolesti, a nedavno je istraživanje utvrdilo da se 60 posto specijalista za infektivne bolesti susrelo sa slučajevima infekcijâ otpornih na svaki antibiotik.

Kako nam se to dogodilo? Svjetska zdravstvena organizacija klasificirala je otpornost na antibiotike kao jednu od triju najvećih opasnosti ljudskom zdravlju. Brian Valstag to je najjasnije rekao u članku objavljenom 2012. u Washington Postu, u kojemu se bavi nedostatkom antibiotika: "Naprosto, evolucija je pretekla kapitalizam." 

 Neprestana utrka u naoružanju

Kada netko uzme kuru antibiotika, ona pomaže uništavanju bakterija, ali će neminovno ostati mali broj bakterija s nasumičnim mutacijama koje ih čine otpornima na lijekove. To se zove selekcijski pritisak. Ovi žilaviji sojevi bakterija preživljavaju i množe se, proizvodeći potomstvo s istim mutacijama. To je normalno i zapravo je riječ o evoluciji, samo što se ona odvija vratolomnom brzinom. Mi proizvedemo novu kategoriju antibiotika, mikrobi razviju otpornost, mi ponovno stvorimo nove antibiotike, oni opet razviju otpornost, i tako dalje. To je utrka u naoružanju i nikada se nećemo riješiti otpornosti mikroba: možemo samo držati korak s njom, održavajući neprestani razvoj novih vrsta antibiotika. Ali ako prestanemo razvijati nove antibiotike, postoje ozbiljne opasnosti po javno zdravstvo. Farmaceutske tvrtke su proizvele 13 različitih familija antibiotika između 1945. i 1968. godine i to su antibiotici koje je bilo najlakše proizvesti, takoreći voće na niskim granama. Otada su razvijene samo dvije nove familije antibiotika, a do 1980. farmaceutske su ih tvrtke u osnovi potpuno prestale razvijati.

  Antibiotici su kapitalizmu nezanimljivi (ILUSTRACIJA: Cutler)

Razlog zašto su velike kompanije prestale s razvojem novih antibiotika je taj što je posrijedi proces koji traje godinama i košta između 500 milijuna i jedne milijarde dolara po lijeku odobrenom od nadležnih agencija. Osim toga, antibiotici donose i mnogo manji prihod u odnosu na ulaganja od drugih vrsta lijekova. Za razliku od lijekova koje milijuni ljudi uzimaju cijelog života, kao što su oni koji ciljaju kronične bolesti poput srčanih (lijekovi koji ublažavaju simptome, ali ne liječe), antibiotici se obično uzimaju samo nekoliko tjedana ili u najgorem slučaju nekoliko mjeseci. To antibiotike čini nezanimljivima za kapitalizam. Kao što se zaključuje u mobilizacijskom članku Društva za infektivne bolesti Amerike (IDSA) iz 2008. godine: "Antibiotici su manje poželjni farmaceutskim kompanijama i venture kapitalu jer su uspješniji od drugih lijekova." Dugotrajna terapija je puno zanimljivija od trajnog izlječenja kao motivacija za razvoj novih lijekova.

Mnoge velike farmaceutske kompanije potpuno su zatvorile svoje istraživačke centre. Samo četiri od dvanaest velikih još uvijek se bavi razvojem novih antibiotika. Ovako oštri rezovi svakako smanjuju mogućnost da dođe do nekog preokreta. Čak i kada bi bilo političke volje, trebalo bi vremena da se obnove visokostručni kadrovi koji su izgubljeni u protekla dva desetljeća u kojima su tvrtke kontinuirano napuštale antibakteriološka istraživanja. "Pozivamo na hitno i široko djelovanje medicinske zajednice kako bismo se suočili sa sve dubljom krizom izazvanom antimikrobijalnom otpornošću i oživjeli nužan razvoj i istraživanja antibiotika." Razvoj otpornosti na lijekove ubrzava se kada pacijenti ne dovrše svoju kuru antibiotika, a razgradnja infrastrukture javnog zdravstva i sustava socijalne zaštite povećava vjerojatnost da pacijenti prekinu liječenje prije kraja propisane kure jer su i mjere nadzora smanjene.

Borba protiv bakterija usko je povezana s geografskim položajem, klasnim statusom i bogatstvom pacijenta. Otporni mikroorganizmi osobito se šire u područjima u kojima se koriste lijekovi slabe kvalitete. Nije teško shvatiti kako je izbor jeftinijih lijekova izravno vezan uz niske osobne prihode, ali i bolnice čija su sredstva srezana mjerama štednje. Situaciju otežava i česta distribucija antibiotika bez recepta, posebno raširena u zemljama u razvoju, ali i Istočnoj Europi i bivšem Sovjetskom Savezu. No koje je rješenje?

 Molbe i podmićivanja farmaceutskih kompanija

Kao najneposredniji zahtjev odgovornima stručnjaci postavljaju smanjenje korištenja postojećih antibiotika, pri čemu su veći nadzor, mreže za praćenje i međunarodna koordinacija imperativ. Bolnice, klinike i domovi za njegu mogu smanjiti broj infekcija povećanim mjerama opreza kao što su temeljitije čišćenje prostorija i povećanje osobne higijene, te grupiranjem pacijenata otpornih na lijekove zajedno, uz rezerviranje nekih dijelova opreme samo za njih. No i ovdje treba ponoviti da ove mjere mogu samo usporiti nezaustavljiv juriš neprijatelja. One utječu na razmjere širenja otpornosti na lijekove, ali se ne suočavaju sa samim fenomenom otpornosti. Ovakvi napori su važni, ali samo zato što nam kupuju vrijeme.

Javnost riskira, kompanije profitiraju (ILUSTRACIJA: Wikipedia)

Naposljetku ćemo se morati sukobiti s mikrobima, prijeći iz defenzive u ofenzivu, tj. neprestano razvijati nove klase antibiotika, što je cilj koji većina odgovornih sada prihvaća. Međutim, oduzimanje tog posla privatnom sektoru nitko ni ne razmatra. Umjesto toga, prijedlozi politika Društva za infektivne bolesti Amerike, Svjetske zdravstvene organizacije i Europske unije svode se na molbe i podmićivanja farmaceutskih kompanija ne bi li se ove pomakle s mjesta. U SAD-u opcije koje se razmatraju uključuju omogućavanje poreznih olakšica za kritično potrebne lijekove i subvencije za razvoj prioritetnih antibiotika, zatim ugovorne obaveze država za otkup i druga "osigurana tržišta", "vaučere" koji daju pravo kompaniji da neki drugi od njezinih lijekova (prema izboru kompanije) prođe kroz ubrzani postupak odobravanja u zamjenu za razvijanje odobrenog antibiotika, kao i davanje produženih patenata ili ekskluzivnih prava na prodaju na 25 ili 30 godina za lijekove koji se smatraju osobito inovativnima. Posljednja opcija je izazvala razumljive kontroverze jer predstavlja opasnost za proizvodnju generičkih lijekova i ugrožava dostupnost jeftinih lijekova u zemljama u razvoju. "Džoker produženja patenata" tvrtkama produžio bi patente za još jedan lijek iz njihova asortimana na šest mjeseci do dvije godine. Ovaj poticaj, procjenjuju kompanije, najizgledniji je da ih potakne na djelovanje, ali je ujedno izazvao i najveće kontroverze.

Dakle ovim tvrtkama i dalje dozvoljavamo da masno zarađuju na svojim najisplativijim proizvodima kao što su Viagra ili Lipitor, dok im kroz porezne olakšice, subvencije i javno-privatna partnerstva plaćamo da istražuju i razvijaju nove lijekove na kojima zarađuju milijune umjesto milijardi. Javnost riskira, kompanije profitiraju. Kada bi ove kompanije bile privedene u javni sektor u sklopu nacionalnih instituta za zdravlje ili nekog sličnog samostalnog tijela, novac zarađen prodajom profitabilnih lijekova mogao bi služiti za poticanje istraživanja i razvoja manje profitabilnih lijekova. U javnom bi sektoru ograničenja farmaceutskih istraživanja nestala, što bi ubrzalo rezultate i smanjilo opseg dvostrukog rada na istim istraživanjima u različitim institucijama.

Pronalaženje novih generacija antibiotika (ako ih još uopće možemo otkriti) bit će prokleto teško. Ali to je samo razlog više da uključimo ovaj sektor u javnu sferu: teže znači uz veće troškove, ali uz iste mršave prilike za ostvarenje profita. Postoje nove strategije izbjegavanja antibiotske utrke u naoružanju, ali one su izrazito nesigurne, riskantne i pretpostavljaju godine skupih osnovnih istraživanja koja zahtijevaju javnu intervenciju.

U vrijeme prije pojavljivanja vrlo zarazne infektivne bolesti poznate pod nazivom neoliberalizam, Washington je bio puno skloniji izravnim državnim intervencijama u sektor. Za vrijeme Drugog svjetskog rata političari nisu vjerovali da je privatni sektor dorastao zadatku otpora opasnostima koje su tada prijetile. Sada se u liku mikroba suočavamo s neprijateljem koji je opasniji i od nacista, a privatni sektor ne samo da se nećka, nego je potpuno dezertirao. Dokazi da velike farmaceutske kompanije predstavljaju inovacijsku pustinju su neoborivi. Istovremeno, opće nepovjerenje prema kompanijama gurnulo je milijune u naručje alternativne nadrimedicine. Kada bi se sve vrijeme i energija individualno utrošeni na "prirodne" pripravke trošili kolektivno na pokušaj uspostavljanja demokratske kontrole nad farmaceutskim kompanijama, već bismo bili na pola puta.

Predugo se najčešća kritika ovih kompanija iz progresivnih krugova ograničavala na činjenicu da njihova usmjerenost na profit šteti narodima zemalja u razvoju koji si ne mogu priuštiti preskupe lijekove. To je samo po sebi točno, ali problem je zapravo neusporedivo veći. Privatni farmaceutski sektor predstavlja prijetnju za javno zdravlje koju moramo potpuno ukloniti.

S engleskog preveo: Nikola Vukobratović

* Leigh Phillips je novinar znanstvenog časopisa Nature, bivši dopisnik britanskog Guardiana iz Bruxellesa i zamjenik urednika EUobservera. Tekst je izvorno objavljen na web-stranici časopisa Jacobin (http://jacobinmag.com/) 29. lipnja 2013.